Anoressia e bulimia: mettono a rischio la vita

I disturbi del comportamento alimentare, anoressia e bulimia sono in costante crescita ( 1 ). Si allarga l’età in cui compaiono. Classicamente si manifestano tra i 13 e i 17 anni. I primi segnali di un disturbo del comportamento alimentare possono però già comparire nella preadolescenza, tra gli 8 e i 12 anni. Colpiscono inoltre anche gli adulti ( 2 ). Tra i 40 e i 50 anni, infatti, gravi shock come un lutto, una delusione lavorativa o un divorzio, possono portare ai più gravi disordini dell’alimentazione.

In Italia circa 3 milioni di persone, pari al 5% della popolazione, si trovano a fare i conti con i disturbi del comportamento alimentare (DCA). Sono per il 95% donne e ragazze. Anche se sempre più numerosi sono gli uomini che manifestano questi sintomi e si rivolgono a strutture specializzate. Spesso i pazienti affetti da questi disturbi si trovano a scontrarsi con una carenza di centri specializzati nella cura di anoressia e bulimia. In Italia ci sono una ventina di strutture pubbliche specializzate con un massimo di 20 posti ciascuna. Ciò si traduce in infinite liste di attesa e non tutte ce la fanno a sopravvivere. Infatti di anoressia si può morire.

Cosa sono

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono soprattutto anoressia e bulimia nervosa. Un altro disturbo classificato nei disturbi del comportamento alimentare è il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder – BED. Sono accompagnati da disturbi dell’immagine corporea. Per esempio la dismorfofobia o dismorfismo corporeo cioè la paura che nasce da una visione distorta che si ha del proprio aspetto esteriore, causata da un’eccessiva preoccupazione per l’immagine del corpo.

Anoressia

L’anoressia è definita come rifiuto a mantenere il peso corporeo al peso minimo per età e statura. E’ caratterizzata da un’intensa paura ad acquistare peso o diventare grassi.  Il modo in cui la persona vive il peso e la forma del corpo è patologicamente alterato. Esso influisce molto sui livelli di autostima. C’è un rifiuto a prendere atto di una grave situazione di sottopeso.

Nelle ragazze fertili è caratterizzata da amenorrea (assenza di ciclo mestruale) per almeno tre mesi consecutivi. In alcuni casi è accompagnata da un eccesso di esercizio fisico. Spesso tutto ciò comincia con una dieta dimagrante. Quello che si desidera, apparentemente, è migliorare la propria immagine. In realtà la dieta si trasforma in un imperativo interiore di nutrirsi di quantità di cibo sempre più irrisorie. La persona anoressica persegue un ideale di magrezza irraggiungibile, rispetto al quale si sente sempre inadeguata. Nonostante la magrezza estrema, il corpo viene percepito sempre grasso.

L’anoressia quindi si manifesta con una riduzione drastica dell’alimentazione e del peso corporeo. La fame viene negata, viene effettuato un calcolo ossessivo delle calorie, un controllo spasmodico giornaliero del peso. La bilancia determina l’umore della giornata. Quando il numero che appare sul display diminuisce, l’umore è euforico. Il progetto di una magrezza irraggiungibile si sta realizzando. Quando il numero sul display è in aumento, anche solo di qualche grammo, si cade in una disperazione profonda e inesorabile.

Malattia del controllo

L’anoressia è una malattia del controllo. Dietro questa negazione tenace della fame c’è una disperata bramosia, non solo di cibo. La persona anoressica ha fame di tutto: di relazioni, di affetti ed emozioni. Per questa ragione, paradossalmente, rifiuta ogni cosa. E’ nel rifiuto che cerca una illusoria autonomia da ogni bisogno e desiderio. Il concedersi di provare fame incute nella persona anoressica il terrore di perdere il controllo.

E’ per arginare il contatto con le emozioni e le relazioni che non si riescono a controllare, che l’equilibrio si installa su un illusorio controllo del corpo-cibo-peso. Si vive nell’illusione che, cambiando il proprio corpo, si possa cambiare la propria vita, diventandone padroni assoluti, senza aver bisogno di nessuno.

E’ il ‘non mangio, quindi esisto’.

Che può assumere molti significati:

• un modo per affermare se stessi nella propria vita, a seguito di profondi dolori e sofferenze vissute nel rapporto con gli altri
• un modo per trovare una propria identità
• un’illusoria autonomia dal nutrimento delle relazioni
• un modo per diventare visibili, per chiedere aiuto, rendendosi fisicamente invisibili

Le ragazze anoressiche possono arrivare a pesarsi in modo assiduo e continuativo. Misurando la circonferenza di vita e cosce più volte al giorno. Usando persistentemente lo specchio per tenere sotto controllo quelle parti percepite come ‘abbondanti’. I sintomi compulsivi sono infatti una caratteristica comune di questi soggetti e spesso diventano più accentuati con l’avanzare della malattia. Rigidità mentale, ridotta spontaneità sociale, sentimento di inadeguatezza ed espressività emotiva repressa sono caratteristiche comuni.

Valutazione del livello di gravità

Il livello di gravità della patologia si comprende sia dalla disabilità funzionale che dall’indice di massa corporea, IMC. Per disabilità funzionale intendiamo la progressiva incapacità di queste ragazze a svolgere le normali attività della vita quotidiana.

L’IMC individua quattro forme differenti di anoressia:

1. lieve con BMI maggiore = 17
2. moderata con BMI = 16-16,99
   
3. grave con BMI = 15-15,99
   
4. estrema con BMI inferiore a 15

Ci danno delle importanti indicazioni sulla gravità della situazione la comparsa di amenorrea, letargia, ipotermia, bradicardia, ipotensione e intolleranza al freddo.

Bulimia

“Mangio tutto, per mangiare niente”.

La bulimia è caratterizzata da ricorrenti abbuffate. Durante le quali si ingerisce una quantità di cibo significativamente maggiore di quella  che la maggior parte delle ragazze mangerebbe nelle stesse circostanze e nello stesso tempo. La sensazione prevalente che accompagna gli episodi è la perdita di controllo. Come conseguenza delle abbuffate vengono attuati inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’aumento di peso. Come il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi e diuretici, enteroclismi o altri farmaci. Periodi di digiuno o esercizio fisico eccessivo.

Nelle abbuffate il cibo viene letteralmente ingurgitato, non ha gusto o sapore per la ragazza. Si ingeriscono anche cibi che non piacciono, dolci e salati, crudi e surgelati. Si arriva a rubare al supermercato per avere cibo, o rubare soldi per poter comprare del cibo. Dopo aver mangiato, però, si è vittima di un senso di colpa devastante. L’unica soluzione sembra essere quella di tornare indietro, rifiutare ciò che è stato assunto. Inizia in questo modo il calvario del vomito autoindotto, che segue le abbuffate, spesso fatte in segreto, quando si è da soli o di notte.

Malattia da dipendenza

La bulimia ha tutte le caratteristiche della patologia da dipendenza. L’oggetto da cui si dipende è il cibo. Mentre nell’anoressia si mangia tutto il giorno ‘con la mente’, nella bulimia la persona cerca di riempirsi di quanto più cibo possibile, per poi vomitarlo. La sensazione soggettiva è quella di ‘un pozzo buio e profondo da riempire’. Si tratta di un vuoto soggettivo incolmabile, disperato. Che si cerca di riempire attraverso una assunzione di quantità eccessive di cibo.

La ragazza vive nel momento dell’abbuffata una totale perdita di controllo. Si vorrebbe rifiutare tutto, come nell’anoressia, riprendere il controllo totale, senza però riuscirci. Si mangia e si vomita ‘tutto e tutti’.  Questo può durare anni, e viene spesso accompagnato da una caduta dell’autostima. Il vissuto che accompagna più frequentemente la bulimia è infatti la vergogna.

Ci si ripromette di smettere da un momento all’altro. “Da domani, da Natale, dal mio compleanno etc. smetto”. Quello che manca non è la forza di volontà. Non è semplicemente imponendosi di non farlo si può smettere. Ma solo capendo ed elaborando le componenti profonde che hanno portato la ragazza a sviluppare questa patologia.

Cause dei disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare sono dovuti all’interazione tra una predispone genetica e fattori ambientali. Molti dei quali funzionano come fattori che scatenano, slatentizzano il disturbo. Studi sulle famiglie e sui gemelli hanno rivelato il chiaro contributo della genetica nell’insorgere delle patologie alimentari.

Quando il disturbo è presente nella storia familiare, coloro che ne sono coinvolti hanno una probabilità di sviluppare bulimia nervosa quattro volte superiore a individui che non contano casi in famiglia. La probabilità di sviluppo sale sino a undici volte di più se si tratta di anoressia nervosa.

Alterazioni neuro biochimiche

Nelle ragazze anoressiche è stata rilevata una ipersecrezione di grelina, l’unico ormone con azione di stimolatore dell’appetito ad ora conosciuto. A livello del sistema nervoso periferico, altri studiosi si sono concentrati sulle modificazioni della colecistochinina, che pare molto aumentata negli anoressici. Della leptina, che invece pare diminuita nell’anoressia e bulimia. Colecistochinina e leptina sono ormoni che inibiscono la sensazione di fame. Inoltre alcune ricerche hanno riscontrato una riduzione dell’attività  della serotonina sia nell’anoressia che nella bulimia nervosa.

Alterazioni metaboliche

Uno studio da poco pubblicato, evidenzia come nei pazienti anoressici vi siano anche alterazioni metaboliche. Nel genoma dei pazienti anoressici sono state individuate varianti dei geni coinvolti nel metabolismo. Nel mantenimento dell’indice di massa corporea e del peso, regolazione dei livelli di grassi e metabolismo del colesterolo buono (cioè le molecole Hdl), nonché resistenza all’insulina.

Fattori socioculturali

L’influenza socio culturale ha un ruolo fondamentale nella formazione dei disturbi del comportamento alimentare. Parliamo dei valori diffusi nella nostra società occidentale ricca ed opulenta. Questi trovano espressione principalmente nei media ed il momento prediletto è quello della pubblicità. Essa agisce sul comportamento di restrizione alimentare, spingendo i ragazzi ad autoimporsi regimi dietetici per raggiungere l’ideale di magrezza socialmente condiviso.

In questo modo i sentimenti amari, quali il senso di inadeguatezza e insoddisfazione, lasciano posto alla piacevole, seppur fragile, percezione di successo, legata ad un maggiore controllo sul proprio corpo e sui propri comportamenti. La società influisce molto sulla percezione della propria immagine corporea

Fattori psicologici individuali

Per una completa comprensione di questi disturbi è bene evidenziare l’importanza dei fattori psicologici. Tra le persone con disturbi alimentari sono state riscontrate delle similarità in termini di temperamento e attitudini ( 3 ). Queste caratteristiche della personalità, precedono la malattia e persistono anche quando il paziente è guarito.

Tra i tratti più importanti vi è il perfezionismo. Ovvero l’importanza eccessiva data all’inseguimento e al raggiungimento dei risultati prefissati. Inteso anche come necessità del controllo costante degli eventi. Sono state identificate anche l’ossessività, l’alta sensibilità  alle  ricompense, l’insoddisfazione corporea. Inoltre una bassa autostima e una visione negativa di sé.

Nella società in cui la magrezza è vissuta come vincente, queste caratteristiche psicologiche generano sistemi di pensiero secondo cui la valutazione di sé è strettamente connessa alla fisicità. Con la conseguente associazione magrezza-felicità. Tra i fattori predisponenti emerge anche l’alessitimia. Cioè la mancanza di autoconsapevolezza  delle proprie emozioni. Associata ad una difficoltosa espressione delle stesse.

L’attenzione ai dettagli, la preoccupazione per le conseguenze e la spinta al successo, non sono qualità negative in sé. Infatti molto spesso i soggetti affetti da anoressia sono descritti come studenti eccellenti, figli impeccabili. Tuttavia, la rigidità di pensiero e l’ansia che spesso accompagna queste persone, le rende inclini a provare emozioni negative relative al loro corpo anche dopo la riuscita dei trattamenti. Questi tratti di personalità sono spesso sono riscontrabili anche in altri membri familiari non affetti dalla patologia. Da ciò ne traspare una possibile ereditarietà.

Fattori scatenanti

L’inizio dell’anoressia o della bulimia molte volte coincide con eventi particolari della vita di queste persone.

Eventi di vita stressanti

Gli eventi stressanti rappresentano dei fattori scatenanti in soggetti che abbiano una certa vulnerabilità. Ne sono un esempio gli insuccessi scolastici, la separazione dalla famiglia, la perdita di persone care e significative, abusi fisici e sessuali.

Pubertà

La risposta al perché i disturbi del comportamento alimentare siano più comuni nel sesso femminile, potrebbe  esplicarsi nei cambiamenti biologici indotti dall’adolescenza. Differenti tra maschi e femmine. Ad esempio, il menarca è associato ad un rapido cambiamento nella composizione corporea e nei neuropeptidi deputati alla regolazione del metabolismo. L’incremento del livello di estrogeni può infatti avere effetti sul sistema serotoninergico o sui livelli di altri neuropeptidi. Tra cui quelli coinvolti nella regolazione alimentare ed emotiva.

Diete

Come riportato nei fattori psicologici individuali, le ragazze con disturbi del comportamento alimentare tendono ad avere uno stile di pensiero perfezionista, rigido, dicotomico. Con ‘dicotomico’ si intende una visione del mondo in bianco e nero. Privata delle innumerevoli sfumature che permetterebbero una maggiore flessibilità, ed anche una risposta maggiormente adattiva all’ambiente.

Il mondo viene categorizzato in base ad estremi: buono/cattivo, brutto/bello, benefico/distruttivo, e così via. In questo senso, una dieta rigida può rivelarsi come una ‘luna di miele’. Innescando, nel soggetto perfezionista, la drammatica connessione tra l’idea di magrezza e quella di successo. Dopo la prima perdita di peso ed i relativi complimenti positivi, infatti, il soggetto prosegue nella restrizione. Entrando in un circolo vizioso in cui la perdita di peso è inversamente proporzionale all’incremento di autostima

Traumi

Le esperienze traumatiche scaturiscono da eventi improvvisi ed esterni che vengono interpretati come estremamente dolorosi. Una percentuale dal 30 al 50% dei soggetti con disturbi alimentari ha subito un trauma infantile. Tra i più frequenti si possono citare abusi sessuali, maltrattamenti fisici e psicologici, lutti e malattie, abbandoni e separazioni.

Comorbidità e complicanze

Quando parliamo di comorbidità parliamo della presenza di altre malattie  psichiatriche o mediche nei soggetti affetti da anoressia o bulimia. Diversi disturbi psichiatrici sono associati ( 4 ) con i disturbi del comportamento alimentare: depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi d’ansia, deficit di attenzione e iperattività. In diversi casi i pazienti anoressici o bulimici fanno uso di alcol o droghe.

L’anoressia nervosa è la malattia psichiatrica con il più alto tasso di mortalità. Il tasso di mortalità è aumentato anche nei pazienti con bulimia nervosa. In entrambi gran parte del tasso di mortalità aumentato è attribuibile alle complicanze mediche legate a queste due malattie. La presenza di altre malattie psichiatriche rende maggiore il rischio di suicidio in questi pazienti. Soprattutto nell’anoressia mentale, meno nella bulimia, ci possono essere diverse complicanze mediche.

Apparato gastrointestinale

Spesso l’anoressia e la bulimia possono associarsi a disfagia, cioè difficoltà nella deglutizione. Questo può portare a far arrivare cibo nei polmoni, determinando polmoniti. Molto frequente anche la stipsi e l’aumento delle transaminasi con sofferenza del fegato.

Apparato cardiocircolatorio

La causa più frequente di morte negli anoressici è la morte cardiaca improvvisa. Condizione che non è ancora del tutto chiara. La malnutrizione estrema può portare ad atrofia del ventricolo sinistro, riduzione della frequenza cardiaca e fibrosi delle cellule del cuore. Da tenere sempre sotto controllo in questi pazienti è il livello di potassio. Ci possono essere pericolosi abbassamenti di questo elettrolita.

Sangue

Spesso le persone affette da anoressia presentano anemia, oppure riduzione delle piastrine o dei globuli bianchi.

Tipico delle fasi avanzate di anoressia è la presenza di infezioni senza febbre e senza elevazione di indici di fase acuta come VES o PCR. Questo può ritardare la diagnosi.

Apparato osseo

Caratteristica dell’anoressia è una importante osteoporosi precoce. 

La conseguenza possono essere fratture da osteoporosi in età giovanile.

Ormoni

Il malnutrimento dell’anoressia può portare con sé importanti squilibri ormonali, soprattutto degli ormoni sessuali. Nella donna tale condizione di manifesta con il mancato menarca o con amenorrea. Nell’uomo con bassi livelli di testosterone, riduzione della potenza sessuale, della libido e della forza muscolare. Altro parametro da tenere controllato è la glicemia. Spesso le anoressiche presentano ipoglicemie anche importanti.

Pelle

Possono comparire xerosi, la crescita di capelli lanugine sulla colonna vertebrale e ai lati del viso, diradamento dei capelli, acrocianosi, infezioni delle unghie.

Sistema nervoso centrale

La malnutrizione  può essere responsabile di un atrofia generalizzata del cervello. A questa può seguire anche un deterioramento delle funzioni cognitive. In caso di guarigione mentre l’atrofia cerebrale si risolve pare che alcune alterazioni del funzionamento cognitivo possano invece persistere.

Campanelli d’allarme  

Vi sono quattro sintomi da non sottovalutare mai soprattutto nelle ragazze e in particolar modo durante l’adolescenza.

Sono:

1. Perdita di appetito, è il sintomo più evidente per chi soffre di anoressia.
   
2. Rapporto ossessivo con la bilancia, la bilancia diventa una vera e propria ossessione. Calare di peso di giorno in giorno non fa altro che fortificare la volontà di chi ha deciso di non nutrirsi più nel tentativo di diventare più bello esteticamente e più piacevole.
   
3. Assenza del ciclo mestruale. E’ questo un altro segnale molto importante da cogliere. E’ vero che le mestruazioni possono saltare anche per tanti altri motivi, ma quando la mancanza del ciclo si associa a perdita di appetito e calo di peso è il caso di preoccuparsi.
   
4. Stanchezza, è un altro dei sintomi tipici della persona anoressica. Senza più cibo il corpo si ritrova privo di energia e si stanca più facilmente, spesso accompagnata da cambiamento d’umore e iperattività fisica
   
5. il modo in cui mangiano: sminuzzano il cibo in pezzi piccolissimi, la lentezza del pasto, l’esclusione di alcuni alimenti, l’assunzione di molta acqua, un uso frequente del bagno soprattutto dopo i pasti.

Terapia

I disturbi del comportamento alimentare sono vere e proprie malattie psichiatriche. La prima cosa è prenderne consapevolezza. In caso di minori sono i genitori che devono prendere consapevolezza del disturbo e dei gravi rischi che può portare con sé. La terapia è multidisciplinare deve vedere la collaborazione di medici o pediatri, psicologi, nutrizionisti, psichiatri o neuropsichiatri infantili.

La motivazione

Altro elemento fondamentale per iniziare la terapia e soprattutto avere successo è la motivazione. La volontà di volersi curare è il focus iniziale nella terapia ed è un predittore importante del buon esito del trattamento.

Cosa assolutamente non facile.

Le ragazze affette soprattutto da anoressia nervosa non sono motivate al cambiamento a causa del fatto che si sentono in armonia e in equilibrio con i desideri del loro io e l’immagine di sé. Esse non si dolgono per la loro condizione ma al contrario la glorificano. In effetti la restrizione alimentare, il calo ponderale, il mantenimento di un basso peso con i relativi sintomi da digiuno e l’attività fisica compulsiva, si associano ad un elevato senso di controllo ed autorealizzazione. Per tale motivo le ragazze non vogliono abbandonare il sintomo. Sintomo che desiderano e che funziona nel mantenere il loro delicato equilibrio basato in modo preminente, o esclusivo, sul controllo del peso, forme corporee e alimentazione.

Altro elemento presente in modo particolare nella bulimia nervosa è la manifestazione di una marcata ambivalenza nei confronti del cambiamento e del trattamento. Da un lato vorrebbero cambiare a causa degli alti costi psicologici e fisici causati dal disturbo. Dall’altro hanno paura del cambiamento per il timore che abbandonando il sintomo ci si possa trovare ancora più indifesi ed inadeguati di fronte al mondo esterno ed agli eventi della vita.

Per questo le tecniche di motivazione possono essere utili.

Farmaci e strategie di cura

Sempre per queste caratteristiche, in modo particolare per l’anoressia, la cura non è per nulla semplice. I farmaci utilizzati classicamente in psichiatria come antidepressivi ed antipsicotici non hanno un grande effetto. Molto utile può risultare un approccio cognitivo comportamentale migliorato (cbt-e).

Per la bulimia è utilizzata la Fluoxetina associata ad un intervento cognitivo comportamentale. Si stanno studiando anche gli effetti della somministrazione dell’ossitocina.

Sicuramente anche l’assistenza medica delle complicanze è fondamentale così come in alcuni casi cicli di alimentazione attraverso sondino naso gastrico ( 5 ) e/o in vena. Spesso risulta necessario il ricovero per garantire un’assistenza complessiva.

Cosa abbiamo imparato

I disturbi del comportamento alimentare sono frequenti ed in crescita sia tra le ragazze prepuberi che nelle donne, oltre alla classica fascia adolescenziale. Sono disturbi dalle cause varie e complesse. Devono essere considerate vere e proprie malattie psichiatriche, infatti soprattutto l’anoressia può portare alla morte della ragazza. Di fronte ad un dimagrimento importante, alla perdita di appetito, all’ossessione per la bilancia e alla perdita o al ritardo delle mestruazioni deve suonare il campanello di allarme per i genitori. La terapia deve necessariamente vedere la collaborazione di varie figure professionali e il coinvolgimento della famiglia. Solo così si può sperare di guarire. anche se le ricadute sono sempre dietro l’angolo.