Stipsi: tutte le cause e la giusta terapia

La stipsi è il più comune sintomo intestinale che colpisce la popolazione nei paesi occidentali. E’ una condizione che può essere percepita in modo estremamente fastidioso e che, in alcune situazioni, può causare complicanze serie. Solo una parte delle persone che si ritengono stitici si rivolge al medico. Spesso il sintomo è sottovalutato.

Prevale il fai da te. Che si traduce in un consumo eccessivo di lassativi. Molte volte acquistati con il consiglio del farmacista, dell’erborista. Oppure attraverso un passaparola guidato dai mass media. Questo può comportare problemi legati al tipo di lassativo che si assume. Oppure alle possibili interazioni con le terapie già assunte per patologie croniche.

La forma più frequente di stipsi è la forma “funzionale”. Segue la stipsi dovuta all’assunzione di farmaci. Dobbiamo avere ben presente che la stipsi non è una malattia. E’ un sintomo che può essere dovuto a molte cause, malattie comprese. E’ una alterazione dell’alvo, della modalità con cui ci scarichiamo. Caratterizzata dalla infrequente e difficoltosa emissione di una quantità scarsa di feci di aumentata consistenza.

I numeri della stipsi

La stipsi è una condizione molto diffusa. Ne soffre circa il 15% della popolazione. Con un aumento della sua presenza soprattutto dopo i 65 anni. Particolarmente elevata è la prevalenza negli ospiti di istituzioni di ricovero. Può interessare però tutte le età compresa l’età infantile. Interessa il 3-10% dei soggetti in età pediatrica. Va ricordato, sulla base della definizione di stipsi, che circa il 30% delle persone si considera affetto da stipsi. Questa percentuale scende al 15% quando vengono utilizzati i criteri giusti per fare la diagnosi.

Le donne sono maggiormente affette da stipsi. A causa di fattori anatomici, ormonali, e la gravidanza. In genere la stipsi è associata a vari fattori ambientali, legati allo stile di vita. Se è vero che molte persone pensano di essere stitici ma non lo sono. E’ anche vero che molte persone stitiche non si rivolgono al medico. Vi è spesso la tendenza a fare da sé attraverso l’auto somministrazione di lassativi. 

Definizione di stipsi

Dare una precisa definizione della stipsi è difficile. I sintomi riferiti dal paziente sono variabili. Riguardando la frequenza delle evacuazioni ma anche la difficoltà all’evacuazione. O la necessità o meno di sforzarsi. Anche la consistenza delle feci è molto variabile. Dipende dal contenuto di fibre ed acqua. Le feci sono dure se il contenuto di acqua è del 60% o inferiore. Anche il volume e il peso variano, dipendono dall’alimentazione. Diventa importante capire cosa si intende quando si dice di essere stitici. Molti parlano di stipsi quando non si scaricano tutti i giorni. Oppure quando si scaricano tutti i giorni ma con feci dure. O devono sforzarsi per scaricarsi.

I criteri di Roma

Proprio per questi motivi di difficoltà a definire la stipsi un gruppo di esperti si è riunito a Roma definendo i seguenti criteri per porre la diagnosi di “Stipsi cronica funzionale” (SCF):

Criteri diagnostici

Devono sussistere almeno due delle seguenti condizioni (in almeno ¼ delle defecazioni degli ultimi 3 mesi, con sintomi insorti almeno 6 mesi prima):

• Sforzo evacuativo
  
• Feci dure o bozzolute
  
• Sensazione di evacuazione incompleta
  
• Sensazione di ostruzione/blocco anorettale
  
• Manovre manuali per facilitare l’evacuazione
  

Le feci molli sono presenti raramente senza l’uso di lassativi. Non è associato dolore o fastidio addominale ricorrente. I sintomi non sono spiegabili con anomalie strutturali o biochimiche (cioè malattie). Per quanto riguarda la sola frequenza delle evacuazioni dobbiamo considerare normale una frequenza che va da 3 volte al giorno fino a tre volte alla settimana. Non è stitico chi non si scarica tutti i giorni. A meno che non ci sia almeno uno degli altri criteri descritti prima. Possiamo sulla base di questi criteri definire la stipsi come una alterazione della frequenza delle evacuazioni, delle dimensioni e della consistenza delle feci e della modalità della defecazione.

Le diverse forme di stipsi

Abbiamo detto che la stipsi è un sintomo. Che può essere causato da molteplici fattori.

Possiamo dividere le forme di stipsi in due grossi capitoli, la stipsi:

1. funzionale
2. secondaria

La stipsi funzionale è quella che non è causata da malattie o uso di farmaci. E’ la forma più frequente. La stipsi secondaria invece è causata da una malattia o dall’assunzione di uno o più farmaci. Diventa fondamentale escludere che alla base della nostra stipsi vi sia una malattia. Soprattutto una malattia grave come un tumore. Proprio per questo motivo diventa importante rivolgersi al proprio medico di fiducia.

Sintomi di allarme

Per capire che ci troviamo di fronte ad una stipsi causata da una malattia dobbiamo valutare la presenza dei cosiddetti sintomi di allarme. Se presenti è molto probabile che la nostra stipsi sia legata ad una malattia.

I sintomi di allarme sono:

• recente insorgenza dei sintomi
  
• sanguinamento rettale
  
• anemia in particolare con positività del sangue occulto fecale
  
• riduzione dell’appetito, perdita di peso non volontaria
• febbre, nausea, vomito
  
• distensione addominale
  
• retto vuoto e ristretto in presenza di massa fecale addominale palpabile
  
• modifiche del calibro delle feci
• storia familiare di tumore o di malattia infiammatoria cronica intestinale

Questi aspetti devono essere considerati con attenzione soprattutto nelle persone giovani, con età inferiore ai 50 anni. Se non sono presenti questi sintomi si tratta generalmente di una stipsi funzionale. Ci sono anche disturbi o elementi che ci permettono di orientarsi, a maggior ragione, su una stipsi funzionale:

• presenza in famiglia di altre persone che soffrono di stipsi
• defecazione dolorosa
  
• frequente meteorismo
  
• presenza di sangue che vernicia le feci o si presenta dopo l’espletamento della normale toilet anale
  
• alternanza di diarrea con stipsi
  
• difficoltà all’evacuazione al di fuori dell’ambiente domestico

Cause di stipsi secondaria

Un causa di stipsi secondaria che va sempre esclusa, soprattutto quando compaiono i sintomi di allarme, è la presenza di tumori. 

Altre cause di stipsi secondaria:

• lesioni ano rettali: emorroidi, ascessi, fistole
• rettocele, prolasso mucoso del retto, enterocele, prolasso genitale (utero-vaginale)
• celiachia
• malattie degli ormoni: ipotiroidismo, feocromocitoma, malattie delle paratiroidi, morbo di Addison, intossicazione da vitamina D
• ipocalcemia, ipokaliemia
• intolleranza alle proteine del latte vaccino
  
• malattie neurologiche: lesioni del midollo spinale, malattia di Parkinson, sclerosi multipla, neuropatia diabetica, sindrome di Guillan-Barrè 
• disordini a carico del tessuto connettivo: sclerodermia, lupus eritematoso sistemico,  sindrome di Ehlers-Danlos
• malattia diverticolare, presenza di diverticoli multipli lungo l’intestino
• briglie aderenziali che si formano dopo interventi chirurgici all’addome
• ingestione di metalli pesanti (piombo)
• gravidanza
• malattie psichiatriche

Anche molti farmaci possono causare tra gli effetti collaterali stipsi:

• lassativi, per abuso/assuefazione
  
• calcio-antagonisti 
• diuretici (ipopotassiemia)
  
• antiparkinsoniani (agonisti della dopamina, anticolinergici)
  
• antidepressivi (in particolare i triciclici)
  
• antiacidi Anti-acidi
• oppiacei
• fenobarbital
• antileucotrienici
• vincristina
• ioni metallici (alluminio,calcio, ferro)
  
• antispastici
• antistaminici
  
• farmaci antinfiammatori non steroidei

Origine anatomica della stipsi

La stitichezza può essere dovuta ad alterazioni del funzionamento del:

• colon
• regione ano-rettale

La stipsi da altera funzione del colon nella maggior parte dei casi non è dovuta a malattie. Risponde molto bene ad accorgimenti dietetici e ai giusti lassativi. Solo in caso di mancata risposta sono necessarie ulteriori indagini.

La forma causata da un alterato funzionamento della regione ano-rettale è più frequente. Può essere funzionale o dovuta ad altre malattie.

Normalmente, quando le feci arrivano nel retto, parte il riflesso inibitorio anale, RIA, cioè il rilassamento dello sfintere anale interno. Questo rilassamento stimola la percezione della necessità di defecare. Il soggetto contrae il diaframma ed i muscoli addominali e contemporaneamente rilassa il muscolo pubo-rettale e lo sfintere anale esterno per consentire la defecazione.
In un sottogruppo di pazienti durante la defecazione, invece di rilasciare lo sfintere anale esterno  e i muscoli pubo-rettali, si determina una loro contrazione paradossa, responsabile di un quadro che viene denominato dissinergia del pavimento pelvico. Che causa le difficoltà alla defecazione.

Questo meccanismo può non avere alla sua base malattie. Ma può essere dovuto a molte malattie che colpiscono l’ultimo tratto dell’intestino, cioè la regione ano-rettale. Le principali malattie in causa sono: emorroidi, ascessi, fistole, rettocele, prolasso mucoso del retto, enterocele, prolasso genitale (utero-vaginale).

Fecalomi ed encopresi

Spesso le feci che ristagnano nell’intestino perdono acqua riassorbita dalle parte dell’intestino. Diventano più dure e voluminose. Quando arrivano nel retto si accumulano, come una sorta di tappo: il fecaloma. Provocando una distensione delle sue pareti con progressiva perdita di sensibilità e minor percezione dello stimolo a defecare. La parte di intestino sopra al tappo, si contraggono e poi si distendono. Causando dolori addominali ricorrenti e lo svuotamento gastrico avviene con più lentezza, causando riduzione dell’appetito. Il passaggio di feci dure e voluminose attraverso l’orifizio anale può provocare la comparsa di ragadi, lacerazioni del contorno anale, che provocano dolore e sanguinamento. Sangue rosso vivo che vernicia le feci o sporca la carta igienica. Infine la perdita di sensibilità della parete intestinale provocata da fecalomi ritenuti può portare ad una incontinenza paradossa, cioè una perdita involontaria di feci da eccesso di riempimento (encopresi). Quando queste feci emesse involontariamente sono liquide, si parla di “soiling” e questa situazione può trarre in inganno, perché simula una diarrea, mentre è la conseguenza di una stipsi cronica e come tale va trattata.

Diagnosi 

Come abbiamo visto di fronte a problemi di frequenza, dimensioni, consistenza delle feci e della modalità della defecazione il nostro medico di fiducia esclude innanzitutto la presenza di sintomi di allarme. Se questi dovessero essere presenti ci prescrive esami ematochimici e strumentali.

Quando al stipsi è chiaramente funzionale il primo approccio è la correzione dello stile di vita con l’aggiunta se necessario dei giusti lassativi.

Correzione dello stile di vita

Quando il nostro medico ha escluso una malattia come causa della stipsi, dobbiamo rassicurarci. Ci troviamo di fronte ad un sintomo, che se pure fastidioso non è una malattia. Dobbiamo a questo punto attuare delle modifiche al nostro stile di vita. Prima di tutto cerchiamo per quanto ci è possibile di incrementare la nostra attività fisica.

Ci sono poi accorgimenti da prendere per scaricarsi nel modo corretto:

• assecondare sempre lo stimolo a defecare (non trattenere)
  
• per quanto possibile cercare di creare una regolarità dell’alvo con un orario quotidiano regolare
• dedicare il giusto tempo (15-20 minuti) all’atto della defecazione con calma
• adottare una postura corretta, il water alla giusta altezza, un appoggio corretto dei piedi

La corretta postura sul water

La corretta postura sul water per una adeguata defecazione non è a 90°. Magari con un libro in mano o uno smartphone per rendere la sosta più piacevole.

Con la posizione a 90° si crea un’angolazione del canale anale che crea un ostacolo al passaggio delle feci. Favorisce una stipsi di tipo espulsivo, quella in assoluto più diffusa. Facilita la comparsa del rettocele (lo scivolamento di una porzione di intestino retto nella vagina). Stando a 90° l’intestino viene schiacciato e in parte bloccato. Il muscolo puborettale strozza il retto.

Se ci si accovaccia assumendo una posizione a 35° tutto cambia. Questa è una posizione comune che era naturalmente assunta in epoca primitiva ben prima dell’arrivo dei water. E’ chiamata posizione alla turca.

E la più corretta soprattutto per chi ha problemi ad evacuare. Il muscolo puborettale lavora meglio e ha una maggiore efficacia. Infatti si rilassa completamente. Mette meno pressione sul retto.

Inoltre questa posizione facilita il sistema torchio-addominale. Cioé la contrazzione dei muscoli dell’addome e del torace. Che, contraendosi riducono il volume della cavità addominale e favoriscono la defecazione.

Accorgimenti dietetici

In primo luogo l’alimentazione per la correzione della stipsi funzionale deve assicurare un adeguato apporto di fibre e liquidi. Non un apporto maggiore ma adeguato. Cioè circa 20-25 gr di fibra e 1500-2000 ml di acqua al giorno. Questo soprattutto per le persone anziane.

Le fibre alimentari sono dei componenti di origine vegetale resistenti agli enzimi digestivi. Per questo motivo si ritrovano poco o per nulla modificati nel colon. Esse aumentano direttamente il contenuto di acqua nelle feci essendo sostanze che la attirano. Tra i vari componenti alimentari, le fibre sono quelle che intervengono più direttamente sul transito e la frequenza delle evacuazioni. Facilitando, mediante l’aumento del volume delle feci, i fenomeni meccanici della defecazione.

Spesso il consiglio dietetico consiste nella semplice normalizzazione di una alimentazione inappropriata. L’obiettivo da perseguire non è quello di prescrivere un regime alimentare rigido. Ma fare acquisire alla persona delle abitudini dietetiche corrette. Queste prevederanno la riduzione del consumo di zuccheri semplici e di amidi (riso, patate e pasta). Un normale consumo di latticini e sostanze ad alto tenore di grassi e la regolare assunzione di alimenti ricchi in fibre (frutta fresca, vegetali verdi, pane integrale e cereali). Una buona idratazione. La reimpostazione del regime alimentare è importante ma spesso non sortisce effetti risolutivi. 

Interventi farmacologici

Se ci troviamo di fronte a un ingombro fecale, cioè a feci che si sono accumulate per diversi giorni, dobbiamo intervenire con clisteri per eliminare i fecalomi

Nel contempo , sempre sotto prescrizione medica, possiamo iniziare una terapia con lassativi. Va preferito il PEG o polietilenglicole. E’ costituito da una miscela di polimeri che non vengono assorbiti ad azione osmotica. Cioè che richiamano l’acqua dalla parte dell’intestino. Il dosaggio per ottenere una normale frequenza evacuativa varia da 17 a 34 g, cioè 1-2 buste al giorno. Meglio iniziare con basse dosi fino a stabilizzazione la defecazione. Una volta stabilita la dose efficace il trattamento può essere continuato anche per lungo tempo.

Altri lassativi che possono essere prescritti sono il lattitolo e il lattulosio. Evitare il fai da te. Esistono altri farmaci per la stipsi. Sono da riservare a casi estremamente particolari, sempre prescritti dal medico di fiducia magari in collaborazione con uno specialista.

Esami strumentali

In caso di sintomi di allarme o di mancata risoluzione della sintomatologia con una giusta alimentazione, attività fisica ed uso di lassativi non irritativi il vostro medico potrebbe indirizzarvi verso alcuni accertamenti strumentali ed ematochimici.

I principali accertamenti che possono essere utilizzati sono:

• retto-colonscopia
• tempo di transito intestinale con marcatori radiopachi
• manometria ano-rettale. Una valutazione funzionale del retto e degli sfinteri
  
• test di espulsione del palloncino. Una valutazione della capacità di defecare un piccolo palloncino immesso nel retto
  
• defecografia. Una valutazione fluoroscopica dei movimenti del pavimento pelvico e del retto
  
• EMG elettromiografia. Lo studio della funzionalità dello sfintere anale esterno

Questi accertamenti permettono di evidenziare malattie, anche gravi, di cui la stipsi è il sintomo di presentazione. A seconda della malattia individuata il medico metterà in campo la giusta terapia farmacologica o una eventuale valutazione chirurgica.

Cosa abbiamo imparato

La stipsi è un sintomo che può essere dovuto a molte cause. Può essere dovuto a malattie. Infatti la prima cosa da escludere è questa. Cioè che la stipsi non sia causata da una malattia magari grave. Per questo dobbiamo rivolgerci sempre al medico di fiducia, evitando il fai da te con i lassativi. Una volta esclusa come causa una malattia, dobbiamo modificare le abitudini di vita, soprattutto alimentari.  In seconda battuta utilizzare un lassativo adeguato. Sempre e solo prescritto dal nostro medico di fiducia.