Reflusso: quando cibo e acido salgono nell’esofago

Il reflusso gastroesofageo, che talvolta viene chiamato semplicemente reflusso gastrico, è un disturbo causato dalla temporanea risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago.

In Italia ne soffrono circa 6 milioni di persone.

Normalmente il cibo ingerito, in seguito alla deglutizione, passa attraverso un canale, l’esofago, che conduce il bolo alimentare all’interno dello stomaco. Qui l’ambiente fortemente acido permette la digestione degli alimenti, il cui assorbimento avviene nell’intestino.

Nei pazienti con reflusso gastroesofageo si un movimento opposto. Il cibo e succhi gastrici risalgono dallo stomaco nell’esofago. Quest’ultimo organo non è provvisto di sistemi di protezione contro l’acido cloridrico prodotto dallo stomaco.

Pertanto l’acido dello stomaco invade giorno per giorno l’esofago e ne erode la superficie. Tale acido può arrivare anche in corrispondenza del cavo orale delle cavità nasali soprattutto di notte.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Tutti noi nel corso della giornata presentiamo alcuni episodi di reflusso gastroesofageo. Soprattutto dopo mangiato. Quando questo fenomeno è molto frequente e di durata importante (molte volte ore) l’acido nel corso del tempo può provocare lesioni che determinano sintomi anche molto fastidiosi.

Si parla allora di malattia da reflusso gastroesofageo.

Sono sintomi che alterano la qualità della nostra vita e possono rendere difficoltosa l’alimentazione. Il perdurare nel tempo di questa condizione può determinare delle complicanze.

È una condizione che colpisce circa il 10-20% della popolazione in Europa.

Quali sono le cause del reflusso gastroesofageo?

L’esofago è separato dallo stomaco attraverso una valvola. Si chiama sfintere esofageo inferiore. E’ una valvola formata da muscoli involontari. La loro contrazione è il meccanismo più importante per evitare il passaggio di contenuto dallo stomaco all’esofago.

Come accennato prima anche in condizioni normali si può avere un rilassamento dei muscoli di questa valvola. Con conseguente risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago.

In alcune persone questa valvola si rilascia più frequentemente. Sono rilasciamenti inappropriati. Se la frequenza e la durata dei rilasciamenti sono importanti si ha la malattia da reflusso gastroesofageo.

Altro fattore che può favorire la persistenza del contenuto dello stomaco nell’esofago è la scarsa o alterata motilità dell’esofago. In questo caso non viene eliminato velocemente il contenuto refluito dallo stomaco.

Il materiale che refluisce in esofago è in gran parte acido. Infatti il contenuto dello stomaco è reso tale dalla presenza di acido cloridrico. In alcuni casi anche il contenuto della prima parte dell’intestino può refluire, prima nello stomaco. Poi nell’esofago. In questi casi il materiale che arriva nell’esofago non è acido. Contiene bile che annulla l’acidità del materiale gastrico.

Se la quantità e la durata del reflusso superano una determinata soglia, si verifica la Malattia da Reflusso Gastroesofageo.

Fattori favorenti il reflusso

Fattori che possono favorire in modo diverso il reflusso gastroesofageo sono:

• Predisposizione familiare e genetica
  
• Sovrappeso ed obesità, in particolare la deposizione di grasso al “giro-vita”, ovvero alla circonferenza addominale
  
• Diabete mellito (a causa del rallentato svuotamento gastrico)
  
• Fumo. Il fumo favorisce il reflusso con un chiaro effetto-dose: chi ha fumato più di 20 anni ha un rischio del 70% rispetto ai non fumatori
  
• Gravidanza: il feto aumentando di volume aumenta la pressione addominale e va a comprimere direttamente lo stomaco.
  
• Dieta alimentare squilibrata e scorretta: cibi con grassi animali che rallentano lo svuotamento gastrico. Pasti abbondanti prima di coricarsi. Abuso di alcol, caffè, tè, cioccolato, menta, bevande fortemente acide.
  
• Farmaci: che infiammano l’esofago,come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), Sali di ferro, di potassio. Che favoriscono l’apertura dello sfintere esofageo inferiore come alcuni ipertensivi, ossia beta-bloccanti e calcio antagonisti. Contro l’ansia e l’insonnia come le benzodiazepine; i broncodilatatori a lunga durata (LABA) usati per asma e bronchite cronica; la terapia ormonale sostitutiva estroprogestinica in menopausa.
  
• Abitudini di vita. Impiego di cinture e abiti troppo stretti. Sport che richiedono sforzi in inspirazione “bloccata” (come il sollevamento pesi).
• Condizioni di secrezione gastrica aumentata
• Ernia iatale. Questa è una condizione congenita in cui l’apertura dell’esofago nello stomaco, si trova in una posizione anomala e favorisce la risalita del contenuto gastrico. E’ uno scivolamento dello stomaco nel torace attraverso il diaframma

Come si presenta?

La malattia da reflusso gastroesofageo si presenta con sintomi cosiddetti tipici oppure con sintomi atipici.

Sintomi tipici

Sono considerati sintomi tipici del reflusso gastroesofageo:

• Il bruciore, riferito alla parte alta dell’addome (anatomicamente definita “epigastrio” e comunemente chiamata “bocca dello stomaco”) ed a livello retrosternale, ossia dietro il petto (cosiddetta pirosi retrosternale) che si irradia posteriormente fra le scapole o al collo fino alle orecchie
  
• Rigurgito acido, ovvero percezione di liquido amaro o acido in bocca
  
• Il bruciore, che si può accompagnare a scialorrea (aumentata secrezione salivare)

I sintomi si possono presentare in modo continuativo durante la giornata, oppure in modo intermittente. Ad esempio, il reflusso può verificarsi al risveglio, dopo i pasti e durante la notte (tipicamente da mezzanotte alle 3 di mattina) o solo in posizione sdraiata e mentre ci si piega in avanti (es. mentre si allacciano le scarpe).

Sintomi atipici

I sintomi “atipici”:

• In alcuni soggetti, soprattutto nei soggetti anziani, può essere presente una sintomatologia non specifica, solitamente riferita come “cattiva digestione” (dolore-fastidio-tensione nella parte alta dell’addome, sazietà precoce, senso di pienezza dopo mangiato, nausea, vomito). Definita con il termine medico di dispepsia
• Nausea, conati di vomito dopo aver mangiato
  
• Singhiozzo
• Sensazione di nodo alla gola con difficoltà alla deglutizione
  
• Patologie del naso e del rinofaringe
  
• Laringospasmo, laringite cronica, tosse cronica, raucedine, abbassamento della voce
  
• Russamento abituale ed apnee notturne
• Otite media
  
• Asma e bronchiti croniche
• Dolore toracico (simile a quello di natura cardiaca)
  
• Insonnia
  
• Aumento della carie, per corrosione dello smalto dei denti ad opera degli acidi gastrici
  
• Eruttazioni acide, particolarmente frequenti quando dopo aver mangiato ci si stende

In assenza di sintomi tipici è difficile, a volte, associare tali disturbi al reflusso gastroesofageo e per tale motivo i pazienti non si rivolgono allo specialista per cui la diagnosi è spesso tardiva.

Complicanze

Quando il disturbo diventa quotidiano, questo può influire decisamente sulla qualità di vita. Nel 30-35% dei casi la Malattia da Reflusso Gastroesofageo si complica con erosioni a livello dell’esofago: esofagite, ulcere o restringimenti (stenosi nel 3-5% dei casi).

In questo caso possono comparire i cosiddetti segni di allarme:

• anemia
  
• emorragia digestiva, da sanguinamento delle ulcere
  
• calo di peso ingiustificato
  
• polmoniti ricorrenti

La stenosi si forma quando le pareti esofagee vengono sostituite da tessuto fibroso diventando non distendibili. Tale reperto oggi si riscontra raramente perché è difficile che un paziente con sintomatologia importante non ricorra agli accertamenti idonei ed alla successiva terapia altamente efficace.

Esofago di Barrett

Una complicanza che si può riscontrare con una relativa frequenza nel reflusso cronico è l’esofago di Barrett. Tale condizione consiste nella sostituzione del normale epitelio che riveste l’esofageo con cellule con caratteristiche simili a quelle dell’intestino.

In pratica è un meccanismo di difesa dell’esofago che si “copre” con una mucosa che è resistente all’acido. Pertanto la diagnosi non può essere solo endoscopica ma necessita anche di alcune biopsie della parte dell’esofago.  

Queste possono dare una conferma istologica con evidenza di epitelio colonnare di tipo intestinale cioè con presenza di cellule caliciformi (metaplasia intestinale).

L’Esofago di Barrett, anche se con un’incidenza relativamente bassa (circa nel 2-5% dei casi), può predisporre al tumore esofageo. Per cui è una condizione patologica da tenere sotto stretto controllo.

Per tale motivo i pazienti con sintomi da reflusso gastroesofageo di lunga data dovrebbero eseguire almeno una volta una gastroscopia per valutare la severità dell’infiammazione e l’eventuale presenza appunto di un esofago di Barrett.

Diagnosi

I sintomi tipici (bruciore dietro il petto e rigurgito acido in bocca) sono già sufficienti per fare una diagnosi di Malattia da Reflusso Gastroesofageo.

Se dopo un breve periodo di terapia con gastro protettori non si ottengono risultati, oppure se ci sono anche sintomi “di allarme” come dimagrimento, debolezza, anemia, è necessario eseguire una esofagoscopia.

Fra gli esami utili per la diagnosi della malattia ci sono:

• Esofago gastroduodenoscopia: consente di esaminare l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, attraverso l’introduzione di uno strumento flessibile nel quale è incorporata una telecamera ed un sottile canale, attraverso il quale è possibile far passare la pinza bioptica per eseguire piccoli prelievi di mucosa (biopsie)
  
• Manometria esofagea: l’esame consiste nell’introduzione di una sonda attraverso il naso e la somministrazione di acqua in piccoli sorsi. Può essere utile per valutare se ci sono anomalie della motilità dell’esofago (peristalsi). Ultima arrivata è la manometria ad alta risoluzione (HRM)
  
• pH-impedenziometria delle 24 ore: si posizione un sondino piccolo e sottile che, passando attraverso il naso, arriva fino all’esofago ed è connesso ad un palmare. L’esame dura 24 ore e consente la misurazione della quantità e qualità di materiale refluito (sia acido che non acido) nell’esofago
• Esame radiologico del tubo digerente: viene fatta bere al paziente una piccola quantità di liquido di contrasto biancastro, che permette di visualizzare l’anatomia e la funzione dell’esofago, dello stomaco e delle prime parti dell’intestino tenue

Terapia

Per quanto riguarda la cura è bene sottolineare la necessità di rivolgersi al proprio medico. Il quale dovrà prima stabilire se si tratta di una sintomatologia passeggera, che può essere corretta solo con un migliore stile di vita. O se invece si tratta di una patologia che richiede accertamenti diagnostici e una terapia vera e propria.

Regole per combattere il reflusso gastroesofageo

Di seguito le principali regole da seguire come prima linea difensiva nei confronti del reflusso:

• Evitare di mangiare in fretta mentre è bene masticare lentamente
• Non saltare mai i pasti, che devono essere non abbondanti e frequenti
• Dimagrire se si è in sovrappeso e mantenere il peso forma, privilegiando una dieta mediterranea, con cibi poco elaborati
  
• Fare attività fisica regolare ma non troppo intensa, in particolare dopo i pasti.
  
• Per quanto riguarda i cibi, sono assolutamente da evitare: caffè, bibite contenenti caffeina, cioccolato, cibi e spezie piccanti, alcolici e superalcolici. Ridurre il vino (bianco in particolare).
• Possono risultare particolarmente difficili da digerire: pomodoro, agrumi, succhi di frutta (arancio, pompelmo, limone, ananas, pomodoro), menta, cibi fritti o cibi particolarmente grassi. Anche le carni grasse (maiale), quelle affumicate e gli insaccati. Evitare le uova sode o fritte e preferire quelle alla coque. A rischio i formaggi molto grassi o fermentati (gorgonzola, taleggio, mascarpone e brie).
• Attenzione, infine, a non assumere bevande troppo calde (the, caffè, tisane, ecc.).
• Smettere di fumare: la nicotina ha un effetto ipotonico sul cardias, determina una ipersecrezione di acido cloridrico e riduce la produzione di bicarbonato che ha lo scopo di proteggere la mucosa gastrica dall’azione corrosiva del succo gastrico.
• Non coricarsi o sdraiarsi dopo mangiato: attendere almeno due ore
• Dormire con il capo ed il busto un po’ elevati inserendo uno spessore (10 cm) sotto le gambe del letto
  
• Evitare di indossare cinture o abiti troppo stretti in vita
• Consultare il medico in presenza di sintomi d’allarme (anemia, emorragia digestiva, dolore toracico o disfagia, disturbi notturni, calo di peso ingiustificato)
  

Post prandium lento pede deambulare

Particolarmente consigliato è passeggiare al termine di un pasto. Già secoli fa, la Scuola Salernitana consigliava “post prandium lento pede deambulare“, motto latino che significa letteralmente “dopo un pasto, passeggiare lentamente”.

Sebbene a quei tempi non fosse noto il motivo, questo consiglio è tuttora valido, perché camminare facilita il processo di digestione ed evita di assumere posizioni scomode e contratte che possono agevolare il reflusso.

Terapia farmacologica

Esistono diversi farmaci per curare i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo.

Citoprotettori della mucosa gastrica: sono un gruppo di farmaci da banco. Gaviscon, malox, riopangel e così via. Sono farmaci da assumere al bisogno. Avrebbero un’azione di protezione della barriera gastrica ed esofagea dall’azione dell’acidità.

Farmaci che bloccano la produzione di acido. Sono gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo). Hanno un’azione iniziale un po’ lenta (comincia dopo 48 ore circa). Questa classe di farmaci, tuttavia, cura in maniera efficace le erosioni a livello dell’esofago. Questi farmaci possono avere effetti collaterali come diarrea e mal di testa. Che quali scompaiono con la sospensione del trattamento.

Ci sono poi i farmaci procinetici. Questi vengono utilizzati per migliorare lo svuotamento dell’esofago e dello stomaco. Impedendo il reflusso di materiale, soprattutto dopo i pasti. Questi farmaci (clebopride, domperidone, metoclopramide, eritromicina, levosulpiride), in una piccola percentuale di casi, possono presentare effetti indesiderati.

Terapia chirurgica

La chirurgia per il trattamento del reflusso gastroesofageo è considerata una misura estrema. E’ riservata a pazienti che non rispondono ai farmaci e che presentano contemporanei problemi anatomici, come ernie iatali di grandi dimensioni. Oppure per i soggetti portatori di disabilità cronica. Attualmente l’intervento può essere eseguito in laparoscopia. L’intervento va valutato con  grande attenzione.