La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle. E’ caratterizzata da momenti in cui le lesioni possono scomparire spontaneamente e poi ricomparire. Non è una malattia infettiva né contagiosa.
La parola psoriasi deriva da psora che in greco significa prurito.
Diverse ricerche hanno dimostrato come questa ha un forte impatto negativo sulla vita di chi ne è colpito. E’ sempre più diffusa, colpisce anche i bambini. La maggior parte dei pazienti viene tuttora discriminata e isolata. E così cresce il loro disagio sociale. Purtroppo i malati di psoriasi si sentono chiusi in una gabbia. La chiave per aprirla esiste ed è una terapia corretta e tempestiva.
Spesso però ai malati affetti da forme lievi non viene riconosciuta questa malattia. Visto che la malattia è cronica il mancato riconoscimento può portare verso forme più gravi e invalidanti.
La psoriasi è una patologia di comune riscontro, senza particolari correlazioni con sesso od età. Colpisce il 3% della popolazione. In generale, un terzo dei pazienti sviluppa la prima manifestazione di psoriasi già in età infantile o adolescenziale.
Le cause della psoriasi
Le cause precise non sono completamente note. E’ presente una predisposizione genetica importante. Chi ne è affetto può avere familiari che ne soffrono.
La psoriasi è caratterizzata da una proliferazione eccessiva dei cheratinociti. Le aree di pelle colpite presentano un disordine di crescita e di attività dei cheratinociti. Per via dello sviluppo tumultuoso dei cheratinociti, si formano delle placche rilevate, di colore rosso acceso, rivestite da squame biancastre.
Questo disturbo cutaneo può interessare qualsiasi parte della cute, comprese le unghie.
L’altro elemento caratteristico della psoriasi è la presenza di linfociti T (CD4 e CD8) nella pelle, e di altre cellule del sistema immunitario che contribuiscono a determinare un alterato turnover dei cheratinociti, infiammazione ed eritema.
Accanto alle cellule del sistema immunitario del paziente e sulla sua pelle sono elevate le sostanze che mettono in comunicazioni le cellule del sistema immunitario: le citochine.
In particolare quelle che indirizzano la nostra immunità verso l’infiammazione. Queste sono il TNFα – Tumor necrosis factor α, l’interferone gamma (IFN-γ), IL-6 interleuchina 6, le interleuchine IL 12 e IL 23, l’interleuchina IL17A.
Fattori scatenanti
Vi sono vari fattori ambientali che nei soggetti geneticamente predisposti possono scatenare l’insorgenza della malattia.
Traumi: spesso insorge dopo un trauma come un incidente stradale, una frattura ossea, un intervento chirurgico particolarmente debilitante. In questi casi, non è chiaro se sia il trauma a indurre la psoriasi, oppure lo stress psichico conseguente, o entrambi.
Anche traumi a livello della pelle possono scatenare l’insorgenza della psoriasi. La sua comparsa in sedi di trauma è chiamato fenomeno di Koebner.
Tra i traumi che possono scatenare l’insorgenza della psoriasi vanno ricordati i tatuaggi. L’azione aggressiva dell’inchiostro introdotto sottocute può infatti indurre la prima comparsa della malattia in soggetti predisposti o aggravare le lesioni in caso di malattia già conclamata.
Le infezioni streptococciche: sono la causa della psoriasi nella forma guttata, ma possono aggravare anche altre forme di psoriasi. In questi casi si deve procedere all’eliminazione del battere con una terapia antibiotica.
I corticosteroidi sistemici: a volte questa malattia compare durante il trattamento con corticosteroidi sistemici, somministrati per altre malattie. Oppure, la psoriasi si aggrava alla somministrazione dei corticosteroidi. Anche la brusca sospensione di una terapia steroidea può favorire l’insorgenza della malattia.
Lo stress: lo stress è considerato universalmente un fattore scatenante per la psoriasi, Essendo lo stress oggi molto comune, esso è il fattore scatenante principale.
Farmaci: sono in gradi di scatenare la psoriasi o peggiorare psoriasi già in atto.
I principali sono:
- Beta-bloccanti
- ACE-inibitori
- Farmaci antinfiammatori non steroidei – FANS
- Antimalarici di sintesi
- Tetracicline
- Sulfonamidi, sulfaniluree
- Interferon-alfa
- Fluoxetina
- Terbinafina orale
- Acido valproico
Le lesioni cutanee
La lesione tipica della psoriasi è caratterizzata da eritema (arrossamento) al di sopra della quale si forma una squama biancastra, raramente madreperlacea di spessore variabile.
Tale lesione tende a desquamarsi. Provoca prurito, bruciore, senso di tensione. La placca è ben demarcata rispetto alla pelle circostante.
Alla rimozione delle squame la placca psoriasica sanguina (segno di Auspitz)
Le sedi più interessate sono:
- Le superfici flessorie degli arti: gomiti, ginocchia
- I genitali
- Il volto
- Il cuoio capelluto
- La zona sacrale
- La zona periombelicale
Diverse forme di Psoriasi
Esistono diverse forme di psoriasi, che spesso rendono difficile la diagnosi.
Psoriasi volgare
E’ la forma più comune (circa 80% dei casi). La lesione tipica è la placca, prima descritta. Ben demarcata, eritematosa e coperta con scaglie desquamanti argentee.
Le singole placche possono avere diametro diverso e possono confluire tra loro fino a coprire intere aree corporee. Dal grado di eritema e di desquamazione si può giudicare l’attività della psoriasi. Più intenso è l’eritema e più desquamante è la placca, più attiva è la psoriasi.
Psoriasi eritrodermica
Si tratta della forma più grave di psoriasi (circa il 55 dei casi). In questa forma tutta la superficie cutanea diventa eritematoso e desquamante. A volte la cute è essudante, si ha perdita di calore con possibili squilibri nella capacità di mantenere la temperatura adeguata. Il paziente deve essere ricoverato per evitare conseguenze anche mortali.
Psoriasi inversa
Le lesioni della psoriasi inversa sono arrossate e le squame sono presenti solo in periferia. E’ la tipica forma di psoriasi pediatrica. Caratteristica dell’area del pannolino (“napkin psoriasis”) è la forma più frequente nel lattante. Le lesioni hanno colore rosso vivo, margini netti.
Sebopsoriasi
Questa forma è caratterizzata da lesioni molto simili alla dermatite seborroica, ma può coinvolgere aree normalmente non interessate dalla dermatite seborroica, come le unghie o le zone preauricolari.
Psoriasi guttata
Questa forma che si presenta, nei soggetti giovani, dopo un’infezione streptococcica, di solito tonsillare. Sulla cute compaiono papule da 1 mm a 1 cm di diametro, disseminate soprattutto sul tronco, con aspetto a goccia di pioggia.
Nei casi classici, 10-15 giorni prima dell’eruzione il paziente ha avuto un episodio di faringotonsillite streptococcica. Infatti, si ritiene che vi sia una somiglianza strutturale tre la cheratina e la proteina M6 dello streptococco.
Per cui, in caso d’infezione, si attivano nella cute i linfociti T, che sono in grado di iniziare la reazione psoriasica. A conferma della relazione tra streptococco e psoriasi, dopo una bonifica con antibiotico o con tonsillectomia, si assiste alla regressione spontanea di questa forma di psoriasi.
Psoriasi palmo-plantare
Colpisce il palmo delle mani e dei piedi. Presenta chiazze ben delimitate, ricoperte da squame giallastre. Presenta talora fessurazioni profonde e dolorose.
Psoriasi pustolosa
Questa forma può essere localizzata o generalizzata a tutta la cute. La forma localizzata si manifesta preferenzialmente in sede palmare e plantare. Compaiono piccole pustole e nelle forme più violente compaiono segni di eritema, ipercheratosi, fissurazioni. Possono comparire anche febbre, dolori articolari o muscolari.
Psoriasi del cuoio capelluto
Viene anche detta tinea amiantacea o pityriasi amiantacea. E’ di solito una forma giovanile, che solo qualche volta si vede anche negli anziani. E’ molto diffusa, caratterizzata da lesioni eritematoso-squamose, ben delimitate. Spesso queste confluiscono a formare un caschetto, che coinvolge tutto il cuoio capelluto.
Le squame non inglobano i capelli che le attraversano la sede più frequente è quella occipitale. Spesso le lesioni sono pruriginose.
Onicopatia psoriasica
Colpisce l’unghia. Questa è un target preferenziale della psoriasi. A volte è il primo segno della malattia a volte l’unico. L’interessamento dell’unghia coinvolge il 50% dei pazienti affetti da psoriasi.
L’unghia può presentare infossamenti puntiformi della lamina, oppure striature longitudinali della stessa. Verso il margine libero la lamina si presenta bianca, per distacco degli strati di lamine.
Nelle unghie più colpite si verifica anche il distacco dal letto ungueale con colorazione giallo-bruno, sfaldamento, ispessimento. Può essere colpita una sola unghia o una parte di essa, oppure tutte le venti unghie.
L’indice PASI
PASI sta per Psoriasis Area Severity Index. E’ il principale strumento, utilizzabile anche dai pazienti affetti da psoriasi, per valutare la gravità delle lesioni psoriasiche, la loro estensione e il loro andamento nel tempo.
Il punteggio PASI prende in considerazione, oltre all’estensione corporea delle lesioni, anche la presenza di tre elementi principali: eritema, infiltrazione cutanea e desquamazione.
Un punteggio PASi da 0 a 10 definisce una psoriasi lieve.
Da 10 a 20 definisce una psoriasi moderata.
Superiore a 20 definisce una psoriasi grave.
La qualità della vita nel paziente psoriasico
Ne abbiamo già accennato in precedenza. A seconda della gravità e della localizzazione delle lesioni, i soggetti affetti da psoriasi possono provare un marcato disagio fisico e disabilità.
Il prurito e il dolore possono interferire con molte normali attività quotidiane, come la cura di sé o il sonno. La presenza delle chiazze sulle mani o sui piedi può impedire al paziente di svolgere determinate professioni, alcune attività sportive e talvolta anche il semplice relazionarsi con gli altri.
Alcuni pazienti cambiano in modo radicale le proprie abitudini sociali a causa della malattia. Si possono sentire limitati nell’andare al mare o nel praticare alcuni sport. Temere di indossare abiti corti o senza maniche in determinate occasioni per il timore che si vedano le chiazze.
Possono sentire il bisogno di coprirsi prima di incontrare una persona per la prima volta, nel timore di non conoscere quali reazioni potrebbe provare a causa della psoriasi. Tutto ciò risulta decisamente frustrante e limitante.
Uno studio recente ha individuato come i pazienti affetti da psoriasi abbiano una bassa autostima e della fiducia in sé stessi, in particolare il:
- 50% presenta depressione
- 35% compromissione delle relazioni e dell’attività sessuale
- 30% difficoltà ad addormentarsi
- 25% è stato condizionato negativamente sulle scelte professionali
- 20% subisce episodi di rifiuto sociale (come la perdita di lavoro)
- 10% presenta desiderio di morte
- 5% ha elaborato idee di suicidio
Malattie associate alla psoriasi
La comparsa di altre malattie che si associano alla psoriasi aumenta con la durata e severità della psoriasi.
Come accennato spesso la malattia si associa a depressione ed ansia.
La psoriasi è poi una malattia infiammatoria cronica della pelle. Ma non solo. Il processo di infiammazione può coinvolgere l’intero organismo.
Può essere presente un coinvolgimento delle articolazioni a vari livelli.
Inoltre la psoriasi può favorire l’insorgenza o peggiorare alcune malattie se già presenti.
Le principali sono:
- Dislipidemia
- Ipertensione arteriosa
- Aterosclerosi
- Obesità
- Diabete
- Iperomocisteinemia
- Malattie cardiovascolari come l’infarto miocardico acuto
- Ictus cerebrale
- Patologie della tiroide
- Nefropatia psoriasica, con perdita renale di microalbumina
- Malattie infiammatorie croniche intestinali
- Steatoepatiti non alcoliche
- Sindrome metabolica
Terapia
La terapia della psoriasi dipende dalla gravità delle lesioni cutanee e dallo loro estensione.
Terapia topica
La prima scelta nelle forme di psoriasi lieve e la terapia topica o cutanea. Questo tipo di terapia può anche essere usata per le forme moderate e per le forme severe in associazione con altri farmaci.
Farmaci topici usati per la psoriasi:
- cheratolitici, urea oltre il 20%, acido salicilico fino al 20%
- cortisonici topici
- riducenti naturali, ditranolo 0,3-3 %
- derivati della vitamina D3: Calcipotriolo (Daivonex®, Psorcutan®), calcitriolo (Silkis®),
tacalcitolo (Vellutan®) - retinoidi, tazarotene
- inibitori della calcineurina tacrolimus pimecrolimus
Fototerapia
Molto utilizzata la fototerapia, che può comprendere:
- UVB a banda stretta (nb-UVB): 311-313 nm (banda larga 290-320 nm). Effetti collaterali: ustioni, foto-invecchiamento e tumori della pelle
- PUVA, photochemotherapy: Psoralene + UVA (1 30 min). Effetti collaterali: ustioni, foto-invecchiamento, cheratite, tumori della pelle compreso il melanoma
Terapia sistemica di prima linea
Se la terapia della pelle e la fototerapia non controlla i sintomi della malattia si può utilizzare un farmaco sistemico.
Si inizia con:
- ciclosporina
- metotrexate
- acicretina
Terapia sistemica di seconda linea
Oggi abbiamo a disposizione per la cura delle forme severe farmaci detti biologici. Che vanno colpire ed inibire l’azione delle citochine infiammatorie coinvolte nella formazione della psoriasi.
Sono gli anticorpi anti:
- TNF α Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept
- IL 12/23 Ustekinumab
- IL17A Sekunimuab
- fosfodiesterasi 4
I pazienti portatori del gene HLA Cw6 rispondono molto bene all’Ustekinumab.
Cosa abbiamo imparato
La psoriasi è una malattia infiammatoria della pelle. l’infiammazione può non limitarsi ad interessare solo la pelle ma coinvolgere tutto il nostro organismo. E’ una malattia dalle conseguenze molto negative per la qualità di vita dei pazienti, soprattutto se dura da molto tempo e passa dalla forma lieve a quella moderata o severa. Oggi disponiamo di molti farmaci per combattere questa fastidiosissima e pericolosa malattia. certo va fatta la diagnosi giusta e è poi consigliato rivolgersi, sempre in collaborazione con il proprio medico di fiducia, ad un centro specialistico. Infatti molti farmaci utili nelle forme più gravi possono essere prescritti solo da centri specialistici e necessitano di una specifica competenza per essere usati in modo adegua.